発熱問診票 →こちらをダウンロードしてご記入ください。

●発熱・風邪症状で検査対象の患者様は、こちらを印刷してあらかじめ記入してお持ち下さい。
●持参がない場合は、待ち時間が長くなります。
●複数名受診の場合も、お手数ですがひとり1枚記入をお願いいたします。
なお受診前に必ず先に電話を頂き、時間指定予約をお取り頂いた方のみ診察が可能です。
●電話連絡なしに、こちらの用紙を直接お持ち頂いても診察できません。

感染対策のためご理解お願いいたします。